Just Culture

Gebruik een transparante, niet-bestraffende aanpak om incidenten, close calls en onveilige omstandigheden te melden en ervan te leren. Een toename van het aantal gemelde incidenten en een effectieve rapportage door alle teamleden leidt tot betere patiëntresultaten en helpt de algehele organisatieverandering te stimuleren. Deze aanpak omvat het aanmoedigen van samenwerking tussen alle rangen en disciplines om oplossingen te zoeken voor problemen met de patiëntveiligheid.

Gebruik duidelijke, rechtvaardige en transparante, op risico gebaseerde processen voor het herkennen en onderscheiden van menselijke fouten en systeemfouten van onveilige handelingen. Het doel van elk teamlid is om patiënten geen schade toe te brengen. Om nul schade te bereiken moet patiëntveiligheid worden ingebed in de organisatiecultuur.

In een echte patiëntveiligheidscultuur wordt van alle leiders in de organisatie verwacht dat zij het goede voorbeeld geven. Wanneer leiders het juiste gedrag vertonen, kunnen ze gevoelens van intimidatie verminderen en de kans vergroten dat hun personeel fouten en veiligheidsproblemen rapporteert. Het bevorderen van een veiligheidscultuur is de verantwoordelijkheid van iedereen in de organisatie, of het nu gaat om leiders, volgers, eerstelijnspersoneel, contractpersoneel of vrijwilligers.

Van organisaties wordt verwacht dat zij beleid opstellen en naleven dat hun veiligheidscultuur ondersteunt. Dit betekent het opzetten van systemen en beleid rond het melden van bijwerkingen, bijna-ongelukken en onveilige omstandigheden die tot verder letsel bij de patiënt kunnen leiden. Beleid moet worden gehandhaafd, gecommuniceerd en gemakkelijk toegankelijk gemaakt voor alle teamleden binnen de organisatie.

De patiëntveiligheidscultuur moet ook een rechtvaardige cultuur zijn, waarin alle teamleden worden erkend die incidenten, gebeurtenissen en bijna-ongelukken melden. Misstanden zijn bijna altijd het gevolg van systeemfouten; daarom mag de schuld niet bij individuen worden gelegd.

Een rechtvaardige cultuur erkent ook degenen die onveilige omstandigheden signaleren, of die goede suggesties hebben voor verbeteringen van de patiëntveiligheid. Het is belangrijk dat de leiding de naar voren gebrachte informatie over deze incidenten, bijna-ongevallen en aanbevelingen voor veiligheidsverbeteringen deelt met alle teamleden, zodat iedereen van deze “gratis lessen” kan leren.

Het volgende belangrijke element om de patiëntveiligheidscultuur te verbeteren is het gebruik van gevalideerde instrumenten om de patiëntveiligheid te meten. Van een organisatie wordt verwacht dat zij met behulp van een gevalideerde tool een nulmeting van de prestaties op het gebied van de veiligheidscultuur vaststelt.

Er wordt verwacht dat zorginstellingen elke 18 tot 24 maanden de organisatorische beoordeling van hun veiligheidscultuur herhalen om de voortgang te beoordelen en verbeteringen vast te houden.

De resultaten van het onderzoek naar de veiligheidscultuur moeten van alle afdelingen worden geanalyseerd om mogelijkheden voor kwaliteits- en veiligheidsverbetering te vinden. In het hele land zijn verschillen in de perceptie van de veiligheidscultuur tussen organisaties. Het begrijpen van deze variaties in percepties is waardevol voor de organisatie bij het ontwikkelen en implementeren van interventies om veiligheidsproblemen op begrijpelijke wijze aan te pakken.

Organisaties moeten middelen beschikbaar stellen om eventuele zorgen over de patiëntveiligheid aan te pakken die voortvloeien uit de analyse van onderzoeken naar de veiligheidscultuur. Deze middelen kunnen de vorm aannemen van personeel, aanvullende training of meer financiering. Financiering is vaak nodig om interventies te ontwikkelen en te implementeren die de patiëntveiligheid op de zorglocatie vergroten.

Veiligheidscultuurteamtraining is ingebed in kwaliteitsverbeterings- en risicobeheerprojecten en organisatorische processen om veiligheidssystemen te versterken. Een effectieve Just Culture moedigt samenwerking tussen rangen en disciplines aan om oplossingen te zoeken voor problemen met de patiëntveiligheid.

Organisaties moeten proactief de sterke en zwakke punten van het systeem beoordelen en prioriteit geven aan uitbreiding of verbetering. Historisch gezien hebben gezondheidszorgorganisaties patiëntveiligheid benaderd als reactie op een incident waarbij een patiënt schade heeft geleden. Bij een proactieve benadering van het melden van incidenten wordt gezocht naar mogelijke veiligheidsstoringen en wordt deze potentiële storing aangepakt om de patiëntveiligheid consequent te garanderen.